Accord tacite de l’Assurance maladie : des conditions strictes pour les actes non référencés
Publié le :
20/01/2025
20
janvier
janv.
01
2025
La Cour de cassation, dans un arrêt du 5 décembre 2024, rappelle que la prise en charge par l’Assurance maladie d’un acte médical non inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels est soumise à des conditions précises.
En l’espèce, une assurée avait sollicité l'accord préalable de la caisse pour des séances d’ergothérapie, sans recevoir de réponse dans le délai légal de quinze jours, estimant ainsi bénéficier d’un accord tacite.
La Haute juridiction sanctionne le verdict précédent, de ne pas avoir vérifié si la demande mentionnait explicitement l’assimilation de l’acte non référencé à un acte de même importance inscrit à la nomenclature. Ce manquement prive la décision de base légale, soulignant l’importance de la formulation précise des demandes d’entente préalable.
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